Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Дмитрий

Автоблог AvtomirRF.ru

Приложение
к Приказу МВД России
от 01.04.2011 № 155
Извещение о дорожно-транспортном происшествии |
Составляется водителями ТС. Содержит данные об обстоятельствах ДТП, его участниках. | (форма бланка)
1. Место ДТП  
(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом)
2. Дата ДТП | | | . | | | . | | | | | | | | : | | | | 3. Количество поврежденных ТС | |
| день, месяц, год | | часы, минуты | | число |
4. Количество раненых (лиц, получивших телесные повреждения) | | погибших | |
| число | | число |
5. Проводилось ли освидетельствование участников ДТП на состояние опьянения | | Да | | Нет |
нужное отметить
6. Материальный ущерб, нанесенный другим транспортным средствам (кроме "А" и "В") | | Да | | Нет | другому имуществу | | Да | | Нет
| нужное отметить | | нужное отметить
7. Свидетели ДТП:  
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

8. Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД | | Нет | | Да |
| нужное отметить | номер нагрудного знака

Транспортное средство "А" ^*
9. Марка, модель ТС  

Идентификационный номер (VIN) ТС

Государственный регистрационный знак ТС | | | | | | | | |

Свидетельство о регистрации ТС | | | | | | | | | | |
| серия | | номер
10. Собственник ТС  
(фамилия,

имя, отчество (полное наименование юридического лица))
Адрес  

11. Водитель ТС  
(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения | | | . | | | . | | | |
день, месяц, год
Адрес  

Телефон | | | | | | | | | | | | | | |

Водительское удостоверение | | | | | | | | | | |
| серия | | номер

Категория | | | | | . | | | . | | | |
| A B C D E | | дата выдачи
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС  
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
12. Страховщик

(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
Страховой полис | | | | | | | | | | | | | |
| серия | | номер

Действителен до | | | . | | | . | | | |
день, месяц, год
ТС застраховано от ущерба | | Нет | | Да
13. Место первоначального удара
Указать стрелкой ()

1. План (схема) дороги – с указанием названий улиц.	2. Направление движения ТС "А"
и "В".	3. Расположение ТС "А" и "В" в момент столкновения.	4. Конечное положение
ТС "А" и "В".	5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, дорожная разметка.

14. Характер и перечень видимых
поврежденных деталей и элементов

15. Замечания  

Подпись водителя ТС "А"*

* Составляется водителем транспортного
средства "А" в отношении своего ТС.

"А" 	16. Обстоятельства ДТП (нужное отметить)	"В"
| 1 | ТС находилось на стоянке, парковке, обочине и т.п. в неподвижном состоянии | 1 |

| 2 | Водитель отсутствовал на месте ДТП | 2 |

| 3 | Двигался на стоянке | 3 |

| 4 | Выезжал со стоянки, с места парковки, | 4 |
остановки, со двора, второстепенной дороги
| 5 | Заезжал на стоянку, парковку, во двор, | 5 |
на второстепенную дорогу
| 6 | Двигался прямо (не маневрировал) | 6 |

| 7 | Двигался на перекрестке | 7 |

| 8 | Заезжал на перекресток | 8 |
с круговым движением
| 9 | Двигался по перекрестку | 9 |
с круговым движением
| 10 | Столкнулся с ТС, двигавшимся | 10 |
в том же направлении по той же
полосе
| 11 | Столкнулся с ТС, двигавшимся | 11 |
в том же направлении по другой
полосе (в другом ряду)
| 12 | Менял полосу | 12 |
(перестраивался в другой ряд)
| 13 | Обгонял | 13 |

| 14 | Поворачивал направо | 14 |

| 15 | Поворачивал налево | 15 |

| 16 | Совершал разворот | 16 |

| 17 | Двигался задним ходом | 17 |

| 18 | Выехал на сторону дороги, | 18 |
предназначенную для встречного
движения
| 19 | Второе ТС находилось слева от меня | 19 |

| 20 | Не выполнил требование | 20 |
знака приоритета
| 21 | Совершил наезд (на неподвижное ТС, | 21 |
препятствие, пешехода и т.п.)
| 22 | Остановился (стоял) на | 22 |
запрещающий сигнал светофора
| 23 | Иное (для водителя ТС "А"):

| | Иное (для водителя ТС "B"): | 24 |

Указать количество отмеченных
клеток

17.	Схема ДТП

18. Подписи водителей, удостоверяющие отсутствие разногласий по п. 14, 15, 16, 17
Водитель ТС "А"	Водитель ТС "В"
(подпись) | | (подпись)
Заполняется в случае оформления ДТП без участия сотрудников ГИБДД ***. Ничего не изменять после подписания обоими водителями и разъединения бланков.
Транспортное средство "В" ^**
9. Марка, модель ТС  

Идентификационный номер (VIN) ТС

Государственный регистрационный знак ТС | | | | | | | | |

Свидетельство о регистрации ТС | | | | | | | | | | |
| серия | | номер
10. Собственник ТС  
(фамилия,

имя, отчество (полное наименование юридического лица))
Адрес  

11. Водитель ТС  
(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения | | | . | | | . | | | |
день, месяц, год
Адрес  

Телефон | | | | | | | | | | | | | | |

Водительское удостоверение | | | | | | | | | | |
| серия | | номер

Категория | | | | | . | | | . | | | |
| A B C D E | | дата выдачи
Документ на право владения, пользования, распоряжения ТС  
(доверенность, договор аренды, путевой лист и т.п.)
12. Страховщик

(наименование страховщика, застраховавшего ответственность)
Страховой полис | | | | | | | | | | | | | |
| серия | | номер

Действителен до | | | . | | | . | | | |
день, месяц, год
ТС застраховано от ущерба | | Нет | | Да
13. Место первоначального удара
Указать стрелкой ()

14. Характер и перечень видимых поврежденных деталей и элементов

15. Замечания  

Подпись водителя ТС "В"**

** Составляется водителем транспортного
средства "В" в отношении своего ТС.

1. Транспортное средство | | "А" | | "В"
нужное отметить
2. Обстоятельства ДТП  

3. ТС находилось под управлением | | собственника ТС

| | иного лица, допущенного к управлению ТС
4. В случае, если в ДТП участвовало более 2-х ТС, указать сведения об этих ТС

(марка, модель ТС, государственный регистрационный знак;

наименование страховой организации, серия, номер страхового полиса)

5. Повреждения иного имущества, чем ТС
Наименование  
(наименование поврежденного имущества)
Кому принадлежит  
(заполняется при наличии сведений)
6. Может ли ТС передвигаться своим ходом? | | Да | | Нет
если "Нет", то где сейчас находится ТС  

7. Примечание:

“ | | ” | | 20 | | г. | | ( | | )
| | | (дата заполнения) | | | | (подпись) | | (фамилия, инициалы) |

С приложением |
*** ДТП без участия сотрудников ГИБДД может оформляться в случае одновременно следующих обстоятельств:
- в результате дорожно-транспортного происшествия вред причинен только имуществу;
- дорожно-транспортное происшествие произошло с участием двух транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых застрахована в соответствии с законодательством;
- обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в извещениях о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП транспортных средств в соответствии с правилами обязательного страхования.